Заявление на актуализацию персональных данных клиента-физического лица

Номер договора 			дата договора 		

ВСе поля Анкеты подлежат обязательному заполнению за исключением указанных случаев 	Часть 1
Фамилия	     	имя	     	отчество (если имеется)	     	
Дата рождения	     	гражданство (ПОДДАНСТВО)	     	
ИНН (если имеется)	     	СНИЛС (если имеется) 	     	
Документ, удостоверяющий личность	Вид документа:   паспорт гражданина РФ                                                    иной документ (указать)       
    документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина (указать)       	
	Серия:	     	номер:	     	дата выдачи:	     	
	Код подразделения
(если имеется)	     	Орган, выдавший документ (не требуется, если указан код подразделения)	     	
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (данные миграционной карты в случае отсутствия иных документов):	
вид документа	     	серия (если имеется)	     	номер	     	
дата начала срока действия права пребывания (проживания)	     	дата окончания срока действия права пребывания (проживания)	     	
адрес места регистрации клиента:	
страна/ область/ район/ населенный пункт/ улица/ номер дома/ корпус/ строение/ квартира	     	
	     	
адрес фактического места жительства клиента (если отличается от АДРЕСа МЕСТА РЕГИСТРАЦИИ): 	
индекс	     	страна/ область/ район/ населенный пункт/ улица/ номер дома/ корпус/ строение/ квартира	     	
			     	
Телефон:	     	факс:	     	e-mail:	     	

                                                                                                                                                                                                                                                                                                           Часть 2
сведения о ПРЕДСТАВИтеле клиента:	 представитель ОТСУТСТВУЕТ	 ИМЕЕТСЯ
ФИО     	
сведения о выгодоприобретателе:	 выгодоприобретатель ОТСУТСТВУЕТ 	 имеется 
(при проведении операций клиент действует к выгоде третьего лица)
ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО: ФИО      
ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО: Наименование      	
являюсь гражданином и/или налоговым резидентом иностранного государства	 нет	 Да (укажите государство)	

СТРАХОВАТЕЛЬ Подтверждает: 
1) Страхователь не является иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), должностным лицом публичных международных организаций (МПДЛ), лицом, занимающим определенные государственные должности РФ, должности в государственных федеральных службах, корпорациях и иных организациях, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ (РПДЛ), а также супругом (супругой), близким РОДСТВЕННИКОМ ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ и не действует в его интересах. В ином случае СТРАХОВАТЕЛЬ обязуется незамедлительно сообщить об этом Страховщику;  
2) достоверность идентификационных сведений, указанных в настоящем Договоре и обязуется незамедлительно, но не позднее 7 календарных дней с даты изменений сообщать Страховщику об обновлении сведений. В случае, если информация от Страхователя не поступила в течении календарного года с даты начала действия договора, Страховщик вправе рассматривать непредставление информации как подтверждение Страхователем актуальности и достоверности ранее представленной информации.  
3) Страхователь не является налоговым резидентом США (гражданином или резидентом США, в том числе живущим за пределами США, и/или ведущим коммерческую деятельность за пределами США, а также лицом, имеющим вид на постоянное жительство в США)
4) Бенефициарным владельцем Страхователя (клиента - физического лица) считается это лицо. 

подпись клиента 	фамилия, Имя, отчество клиента	дата